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细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识-中华医学网

2017.02.04 14:18

临床实验室报告是检验结果的正式呈现,是临床诊疗的客观依据,具有法律效力。报告的规范化是检验医学各个亚专业共同的任务。本文拟对细菌学和真菌学涂片检查报告、培养检查报告的规范加以界定,希望对业界发展有所帮助。

细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识

2017-02-03 王辉 等 中华医学网

临床实验室报告是检验结果的正式呈现,是临床诊疗的客观依据,具有法律效力。报告的规范化是检验医学各个亚专业共同的任务。本文拟对细菌学和真菌学涂片检查报告、培养检查报告的规范加以界定,希望对业界发展有所帮助。

说明:(1)除血培养和无菌体液的危急值报告外,本共识中的报告仅限于最终正式报告,暂不包括分级报告。(2)本文报告指用于临床诊断的报告。不针对其他目的,如流行病学。(3)本文内容较少涉及分枝杆菌属培养的结果报告。(4)本文不涉及药物敏感试验报告规范,该规范参见美国CLSI系列文件和《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》。(5)每家医院具体的报告应和所服务的医疗机构、临床科室协商后确定。

临床微生物学实验室的能力分级

临床微生物学的专业能力是规范报告的基础和前提。实验室服务的医疗机构不同,工作内容和任务不同,其对实验室的要求和能力亦不同。专家组建议将临床细菌学/真菌学专业能力分为初级、中级、高级3个级别。2013年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和2015年卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》等国家指导性文件,没有要求一级医院开展临床微生物学检查。

规范报告必备的分析前要素

01

患者属性

表明患者和标本唯一性的信息,至少需要下列信息:姓名、性别、出生年月日/年龄、病历号、科室和病房。

02

医务人员相关信息

临床医生姓名,标本接收、检验和报告审核人员姓名。必要时可以列出医嘱者的联系方式。

03

患者临床信息

适应证或诊断(包括感染相关诊断)、抗菌药物使用信息、医嘱项目。

04

标本类型和部位

此为临床微生物学检验的重点,需要重点关注和规范。

血液应区分经皮抽取、经导管抽取,并标明穿刺的位置。分泌物、脓液、穿刺液等必须精确标明取材部位。关节液要注明具体关节。眼部:必须精确标明眼别、具体取材部位及性质,例如结膜囊分泌物、角膜刮取物、泪道结石、前房液、玻璃体等。痰液应区分咳痰、抽吸痰。支气管洗液和BALF不能混淆。尿液应区分清洁中段尿、新插导管尿、穿刺尿液、术中尿液。生殖道分泌物应区分阴道分泌物、阴道高位分泌物、宫颈外口分泌物、宫颈内分泌物、宫腔分泌物。胸腔/腹腔/关节腔引流液不等同于胸腔积液/腹腔积液/关节液;脑室分流液不能写成脑脊液。

05

检查方法

应注明涂片和培养的方法名称。

06

时间信息

医嘱时间、采样时间、送达时间、接收时间、报告审核时间、报告打印时间(血液标本采集时间要精确到分)。

07

结果等级性提示(如果有)

分级报告(初级报告、最终结果)。

08

实验室信息

地址和联系方式(按:报告项目要和实验室资质相匹配)。

09

疑难病例

检验申请需要描写简单病史、流行病学信息、临床表现等。如果有病原学指向,应尽可能具体。

检查相关因素

01

判断标本的合格性

标本合格则注明合格。如果拒收,则须标示拒收原因。如果标本不合格但接收,要在报告单注明接收原因、不合格因素的可能影响。并声明:仅供临床参考。报告单中要注明延迟送检的时间和保存方式。

02

描述接收的标本的性状

部位、性状、颜色、体积或大小、质量判断和结果。所有标本都要进行分析前、分析中的质量判断。咳痰/抽吸痰普通涂片、培养时,需要注明质量判断结果,并拒收不合格标本。标本质量判断依据参见《临床微生物学手册》第11版第271页表1(细菌培养)、第281页表3(厌氧菌)、第284页表5(质量判断标准)、第1945页表1(真菌)。眼部标本可以分为眼表标本和眼内容物。眼表标本主要包括结膜/角膜分泌物、结膜/角膜刮取物等,泪道分泌物、泪道结石、结膜结石等可参照执行。眼内容物包括房水、玻璃体等,部分眼内组织切取物可参照房水执行。

03

标本前处理(如果有)

包括稀释、浓缩、清洗、剪切、研磨、机械震荡、超声。对涂片标本,要注明是否甩片。建议脑脊液、其他无菌体液标本使用细胞离心机。建议导管、关节假体超声处理,腹膜透析液浓缩处理。建议眼部结石及部分组织切取物研磨后处理,研磨时注意防止污染。如有多颗结石至少保留1颗制作压片检查。

04

检查项目和方法

注意:涂片、培养和药敏是不同的检查项目,应分开报告。

1.检验结果:

名称、定量、定性、单位、参考范围、判断标准等。

2.专业性注释:

包括概念解释(如天然耐药)、临床意义、治疗建议、参考文献、符号、缩写的释义。

3.重要性/危急性提示(如需要):

如"高致病性/高传播性","请咨询感染科医生"。

4.管理性提示(如需要):

如"需要上报感染控制办公室","注意隔离"。

5.其他提示:

检验项目如为国际标准组织(ISO15189)或美国病理学家学会认可,或为区域互认项目,可以按相关要求进行标识。

6.时效性提示:

如"若有疑义,请于72 h内与实验室联系"。

7.免责提示:

如"该结果仅对该标本负责","该结果解释须结合患者临床情况"。

条码化、英文翻译注释、报告修改相关信息。条件具备且有需求时,可以同时或单独呈现英文形式报告。各个信息要素,建议与WHONET代码相对应。

涂片结果的规范报告

一般情况下,除了血液标本、粪便标本外,培养标本都应做涂片镜检(血培养阳性报警后必须涂片)。同一份标本进行涂片和培养,建议一同报告结果,应注意二者结果矛盾时的处理和解释。

01

必备要素

1.检验项目:

革兰染色检查普通细菌,适用于除血液、导管、粪便、喉部标本外的各种标本。粪便标本常规不进行革兰染色,特殊情况下可进行(如查找弯曲菌)。革兰染色可查念珠菌,但不适用于丝状真菌。抗酸染色检查抗酸杆菌适用于:除血液和导管外的各种标本,其中呼吸道标本最常见。弱抗酸染色检查奴卡菌,主要适用于呼吸道、中枢神经系统标本。10%KOH和/或乳酸棉酚兰染色检查真菌;墨汁染色检查脑脊液标本中的新型隐球菌。六胺银染色检查呼吸道标本中的人肺孢子菌。

2.微生物学检查结果:

阴性:XX染色,未见菌体;见/未见细胞;细胞名称、特征、数量。阳性:XX染色,查见菌体,描述菌体特征、数量及细胞学。具体标本、菌体另有特征时,均需详细描述。细菌革兰染色,应报告每种菌体的形态(杆菌、球菌、球杆菌)、染色特征(阳性、阴性或不确定)、排列(双球菌、四联、八叠、短链或长链、葡萄状、柴捆状等)、半定量、比例。

革兰染色时,建议半定量的报告方式:每油镜视野<1个细菌为1+;每油镜视野1~5个细菌为2+;每油镜视野有6~30个细菌为3+;每油镜视野>30个细菌为4+。

说明:国际上量的报告方式没有统一。但实验室内部应该统一,并且需要和临床医生达成共识。不同菌体形态不能合并,要分别报告。

抗酸染色:要半定量(世界卫生组织的6层报告方式,也适用于非痰标本);建议进行形态描述(如细长弯曲、丝状、珠状)、菌体关联(如菌体聚集),并注明"抗酸染色阳性杆菌,建议进一步区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌"。

弱抗酸染色:建议报告菌体形态(细长弯曲、分枝、丝状、串珠状)。建议临床:"进一步申请奴卡菌、结核/非结核分枝杆菌鉴定" 。

真菌:区分酵母相和菌丝相,形态描述(圆形、关节型、椭圆形,菌丝);菌丝要区分真假菌丝,要有相应形态描述(是否有隔、菌丝分枝角度)。

墨汁染色:建议描述菌体特征(形态、出芽、荚膜等)。

人肺孢子菌六胺银染色:建议报告菌体特征(包囊和滋养体特征,杯状、皱缩葡萄干样、囊形塌陷状空壳或破裂乒乓球样外观、囊壁有特征性新月状或圆括号样结构)。

3.细胞学检查结果:

炎症细胞特征、吞噬[特征描述、吞噬细胞占全部多形核粒细胞(polymorpho nuclear leucocyte,PMN)的比例]、组织细胞、细胞与菌体的关系(紧邻程度)。低倍镜下细胞的半定量参见《临床微生物学操作手册》(Clinical Microbiology Procedure Handbook,CMPH)标准(CMPH2 3.2.1.16)。该标准提示,如果40个视野少于10个细胞,则不报告细胞形态。

02

建议要素

如果形态特征典型,且对应菌种在该类标本中分离率高,则可以给出菌种提示。如:革兰阳性双球菌,矛头成对,疑似肺炎链球菌。可添加彩色图片,选有特征性、代表性和诊断性的图像照片1幅或多幅,注明标本类型、处理和染色方式、放大倍数,必要时在图中以箭头、文字、符号等方式标注。

03

注意事项

脑脊液、正常无菌部位体液等重要标本,必须离心后进行涂片镜检。建议报告细胞内吞噬菌的情况,但原始标本吞噬现象不完全等同于感染。大多数情况下,不能根据非特异性的涂片结果,直接判断菌种。例外情况:男性生殖道分泌物中性粒细胞内查见革兰阴性肾形双球菌,判断为淋病奈瑟菌;脑脊液标本墨汁染色看到宽大荚膜伴出芽的菌体,判断为新型隐球菌。当革兰染色看到不着色纤细菌体或着色不匀的菌体时,考虑分枝杆菌或奴卡菌,建议加做抗酸或弱抗酸染色,即使临床未开相应的医嘱。

培养结果的规范报告

01

必备要素

检验项目和方法:血液/体液全自动增菌培养(需氧、厌氧)、普通培养、厌氧培养、分枝杆菌培养、真菌培养、微需氧培养及其他靶向培养,并报告培养时间。报告内容如下。

1.普通培养:

无菌部位标本培养阴性,报告"经XX天普通培养,无菌生长";如果是定量培养,需要提示最低培养浓度;培养阳性,报告"XX天普通培养,经鉴定发现XX菌生长"。正常有菌部位标本培养,无菌生长,报告"经XX天普通培养,无菌生长"。正常有菌部位标本,仅有正常菌群分离,报告"XX天培养,经鉴定生长正常菌群或未发现致病菌";正常有菌部位标本培养,1种或2种致病菌,伴或不伴正常菌群分离,报告"经过XX天培养和鉴定,发现XX菌生长"。

混合生长:即3种或更多种分离株生长。临床意义明确,需分别鉴定、报告各分离株名称、数量和/或比例。在生命终末期患者血培养中,可以见到多种微生物生长,此时不是污染。临床意义不明确,报告混合生长,如"培养3种以上肠道革兰阴性杆菌生长"。

2.靶向培养:

即针对特定菌种微生物的培养。无生长,报告"经XX天XX培养,无某菌生长"有目标菌生长,报告"XX天XX培养,经鉴定发现某菌生长"。

分离株(可能致病菌、靶向培养目标菌)描述:菌种名称、鉴定方法、量(定量、半定量)、纯度、报警时间、对临床有意义的菌落特征(如黏液型)和菌落革兰染色特征(如荚膜)。

疑似污染的分离株,区分实验室内污染和实验室外污染。明确的实验室内污染,不回报临床;明确的实验室外污染,无法确定来源的污染分离株,需与临床沟通,必要时以检验报告方式正式回报。报告:经培养和鉴定,发现某菌生长,无法区分污染和感染,建议通过后续培养确定该分离株意义。不建议在报告中做是否污染的判断和标识。如果一定要判断,建议用"疑似"、"可能"字样。

3.对重复的分离株:

同患者同部位在XX天内重复出现表型基本一致的分离株,可不必进行完整的鉴定和药物敏感试验,结果可以参考上一次结果。此时,需要通过形态学和简单鉴定(氧化酶、吲哚、触酶等)判断是否该菌和上次结果一致。

菌种鉴定:通常7 d以内可以同上一次。药物敏感试验:大多数菌为7 d以内可以同上一次,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和一些革兰阴性杆菌如阴沟肠杆菌,建议3 d。此时报告:经过XX天培养,有XX菌生长;药敏结果参见某月日某标本号检查,同时列出具体结果。如果是其他实验室复核过的结果,则注明:该结果经XX实验室确认。

4.形式区分:

正常菌群、混合生长、可疑污染结果,要与可能致病菌/目标菌明确区分,避免因形式、等级相同造成误导。

5.拒收时报告:

如痰涂片见扁平鳞状上皮细胞(squamous epithelial cell,SEC)≥10个/低倍镜视野(low power field,LPF)提示标本质量差。如果临床有适应证,请重新留取标本。

如咳痰标本镜下观察超过40个视野未见菌体,不建议进行普通细菌培养。如果临床有适应证,可建议进行其他检查。

如果报告发出后培养仍在继续,则报告上注释:培养将继续进行XX天。

02

注意事项

粪便、成人阴道分泌物,不宜做普通培养(除非特殊人群)、厌氧培养,只做针对特定病原的靶向培养。必须定量培养的标本:尿液、BALF、PSB;可以定量培养的标本如血管内导管和组织。

标本分述

01

静脉血标本

1.适应证/接收/拒收:

无统一适应证,建议各医疗机构/实验室建立自己的标准。

一般而言,血培养适应证为:发热(≥38 ℃)或低温(≤36 ℃),寒战,白细胞增多(计数大于10.0×109/L,特别有"核左移"时),皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血压降低,C反应蛋白升高及呼吸加快;血液病患者出现粒细胞减少,血小板减少等,或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采集血液培养。最简单的适应证是系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或体温超过38 ℃,参见文献。

接收:记录采血量和套数,推荐双抽4瓶,并明确是经皮肤还是经导管采集的标本,明确标本采集的准确时间。

2.涂片:

血液标本常规不进行直接涂片检查。血培养阳性后,通常建议在1 h内将培养液涂片镜检结果作为危急值尽快报给临床。报告内容包括染色、形态、排列、聚集性、其他特征等。是否进行初级药敏试验和报告,可根据不同情况进行。对疑似污染的情况,可以在报告涂片结果的同时,提示临床疑似污染,并提供进一步检查建议。新生儿血培养CNS分离株,尤其如此。

3.培养:

阴性时,报告"需氧/厌氧/真菌/分枝杆菌培养XX天后,无菌生长"。阳性时,须报告每一瓶的采血部位和体积;报告是经皮采集还是经导管采集;报告阳性报警时间(time to positivity,TTP)(主要适用于单个分离株);报告分离株菌种的名称;如果怀疑插管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)配套送检经皮经导管血液培养,则需报告两者间的差异报警时间。

4.污染谱:

常见污染菌包括CNS、草绿色链球菌(非感染性心内膜炎患者)、微球菌属、气球菌属、芽孢杆菌属(炭疽芽孢杆菌除外)、棒杆菌属(杰氏棒杆菌除外)、痤疮丙酸杆菌等。

5.病原谱:

排除污染菌后,任何菌都可以引起血流感染。常见病原菌主要有:金黄色葡萄球菌、CNS、链球菌(肺炎链球菌、GAS、GBS)、肠球菌、单核细胞增生李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌、念珠菌等,嗜沫嗜血杆菌、伴放线放线杆菌、人心杆菌、啮蚀艾肯菌、金杆菌、布鲁菌、分枝杆菌、隐球菌、双相真菌等也可引起血流感染。

6.注释和评价及建议:

建议对菌种致病性进行注释,比如金黄色葡萄球菌。报告时应关注送检的其他部位标本的结果;建议结合其他无菌部位标本如脑脊液、胸腹腔积液、尿培养等结果;建议连续送检,基于诊断(24 h内多套)和治疗效果评价的目的,都需要连续送检。

02

骨髓

1.适应证:

骨髓炎、不明原因发热(如疑似伤寒、布鲁菌、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等感染)、原因不明的肝脾肿大患者应抽取骨髓培养。血友病、弥漫性血管内凝血患者不宜做该项检查。

2.涂片:

骨髓标本常规不做涂片检查,特殊情况下如怀疑组织胞浆菌等特殊真菌感染时可进行直接涂片检查。

3.培养:

骨髓标本注入增菌培养瓶时,报告参照全血的增菌培养。

4.注释和评价及建议:

疑似骨髓炎时,抽取骨髓的同时应抽取静脉血进行培养。出具骨髓培养报告时,应关注配套的血液培养的结果。

03

尿液标本

此处指清洁中段尿、新插导管尿、耻骨上膀胱穿刺尿。

1.适应证:

急性/慢性、复杂性/非复杂性、原发性/反复性尿路感染,上尿路感染(肾盂肾炎和输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。反复发作尿路感染患者,需要培养和药敏试验。此时注意和性传播疾病(sexually transmitted diseases,STD)相鉴别。厌氧培养仅适用于耻骨上膀胱穿刺尿液。可以结合尿常规结果(白细胞计数、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐等)选择是否进行培养。因为存在无症状菌尿,因此尿常规阳性并不是培养的绝对前提。拒收标本:包括尿袋尿液、长期留置尿管尿液、导尿管或其尖端。

2.标本描述和前处理:

采集方式如清洁中段尿、新插导管尿、耻骨上膀胱穿刺尿液、术中尿液等,外观描述:无色、浑浊、血性、黏液状、脓性等。报告是否离心处理(如抗酸染色需要离心浓缩)。

3.涂片:

阴性、阳性报告同前。说明:未离心尿液,每油镜视野1个菌体相当于104~105 CFU/ml。

4.培养:

阴性结果报告"接种10 μl,培养XX天,无高于100 CFU/ml分离株生长";或"接种1 μl,培养XX天,无高于1 000 CFU/ml分离株生长"。阳性结果须报告定量培养XX天分离株及其菌量。尿液有3种或更多种分离株时,不做鉴定,此时报告"3种或更多种微生物生长,建议重新留取清洁中段尿液复查"。仅尿路菌群、皮肤菌群生长,则报告"XX CFU/ml尿路菌群生长"。

5.病原谱和定植谱:

皮肤及会阴部位寄居的正常菌群常常成为外泌尿道口定植菌。外泌尿道口定植:CNS、链球菌属、肠球菌属、棒杆菌属、肠杆菌科、乳杆菌属、芽孢杆菌。病原谱:大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、葡萄球菌属、念珠菌属和结核分枝杆菌等。

6.注释和评价及建议:

建议对结果进行注释。比如多种分离株的情况,说明可能污染,建议复查。建议加入评价,比如阈值以上浓度的大肠埃希菌,是确诊证据。建议加说明:特殊患者需要获得更低浓度分离株时,请与临床微生物学实验室联系。建议加说明:阈值不是绝对的,有文献提到:耻骨上穿刺浓度≥10 CFU/ml,临时插管尿、肾手术尿标本(1种或2种可能致病菌)浓度≥102 CFU/ml即具有临床意义[9]。是否应用抗菌药物、是否大量饮水、是否大量体液丢失,都会影响阈值。脓尿而无菌生长,若革兰染色看到菌体,可以考虑厌氧菌。如果革兰染色看到不着色菌体或抗酸染色看到菌体,考虑分枝杆菌。

其他更多标本分述,请见原文,包括:(四)粪便标本; (五)咳痰和抽吸痰;(六)BALF;(七)PSB;(八)中枢神经系统标本;(九)胸腔积液、腹腔积液、关节液和心包积液;(十)腹透液;(十一)血管内导管;(十二)男性生殖系统标本;(十三)女性生殖系统标本;(十四)眼部标本;(十五)伤口分泌物;(十六)组织; (十七)厌氧菌培养标本;(十八)其他标本。

报告单模板

本文附报告模板。注意:报告要明确列出医嘱、及其对应结果。建议明确区分结果信息和非结果信息,避免混淆。解释评价体现专业能力,非必须,不必求全,可择其要点呈现。目前也可不进入病历,仅告知临床医生。报告中,引文要有权威性,建议引用国际指南和国内共识、《临床微生物学手册》(第11版)、《感染性疾病的原则与实践》第8版、《桑福德抗微生物治疗指南》(即热病手册)、《临床微生物学检验》等。

本文来源:节选自《中华检验医学杂志》, 2017,40(01): 17-30.


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